关于医疗保险制度改革的建议——实施医疗保障结构改革,把有限基金用在刚需保障上
发表时间:2016-06-03 新闻来源:民革佛山市顺德区总支部委员会

【改革开放以来,医改也一直在进行中。然而,纵观全国各地,医疗相关矛盾并未真正得到满意解决。尽管卫生部也推荐了一些地区的做法,但内行看了,也就各地大同小异,大家都在改、都在学,基本是随大流的多。医疗制度没有太大实质改变,医患关系改善不明显,医患矛盾愈演愈烈,医闹演变成杀医事件此起彼伏。今年,《卫生强省》、《卫生强市》、《卫生强区》在广东强力推动新一轮医改,敢为人先的顺德人,能否在新一轮声势浩大的医改中,面对全国性的难题,延续敢为人先,敢于超凡脱俗?我们遵照区委区政府的部署,积极参与了医改相关调查研究。本文就怨言不断的医保制度改革问题,专题进行了调研,形成了调研报告,希望能为我区、甚至我市的医保制度改革提供有用的参考意见。】

2005年7月,国务院发展研究中心发布“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”,引发了国内新一轮医疗卫生改革。十余年来,“看病难、看病贵”成为了中国医疗卫生问题的代名词,举国上下进行了一轮又一轮、轰轰烈烈的以医院医疗质量管理为焦点的“医改”,采取了一系列的、针对医疗卫生机构的“整改”措施。十余年后的今天,“医改”形势依然严峻,在一些地方“看病难与贵”依然存在,问题依然尖锐复杂,医患矛盾从许多年前的集体“医闹”渐渐演变成今天的直接“杀医”。经过举国上下碰撞,“医改”渐渐形成了上下左右共识,不再只盯着“医疗”,必须“三医联动”:“医疗、医药、医保”共同进退,并加大公共卫生服务投入,共同化解医疗卫生服务和医疗卫生保障的矛盾和问题。

1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》和2003年《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立城乡新型农村合作医疗制度的通知》实施至今十多年以来,医疗保险制度(简称医保,下同)已经基本覆盖了中国的所有公民,旨在防止“因病致贫、因病返贫”的医保制度,在全国各地全面实施。

有关医改问题,本党派长时间给予了关注,学习了国内各地的文献报道;从事医务工作的党员在工作岗位实践中认真参与、仔细观察、深入思考;我们还派出代表参加了今年区委统战部和区政协带队的医疗卫生改革联合调研团,到卫生部推荐的代表地区浙江镇江、福建三明等地调研;专题对我区近三~五年的医疗及医保情况调研。针对“三医联动”医改中的医保制度改革,我们综合了多方信息和调查研究,就我们的调研反映以下意见:

一、对医保制度的观察

医保制度的初衷,是要建立医疗保险统筹基金,保障人民群众病有所医,防止“因病致贫、因病返贫”。

(一)医保制度的积极作用

医保制度现行实施:基金“以支定收”,支出“总量控制”。总量控制的实施,在一定程度上对医疗行为规范起到促进作用,在遏制大检查、大处方、滥医滥治,控制医疗费用的不合理增长,降低不合理的医疗费用开支等方面,发挥了积极作用。

医保制度的大病补充保险、特定门诊制度等,为重大疾病的救治、慢性病的长期控制治疗,起到了有效的保障作用。

(二)医保制度存在的共性社会问题

医保制度下,全国普遍一致性的存在“医保基金筹措不足”、“医保病人诊疗费用超支”的共性社会问题,导致定点医疗机构诊治社保参保人出现费用“超支”,而超支的费用全国普遍性地由定点医疗服务机构来承担。我们调查分析认为:

医保制度在国家医疗体制大环境下牵引着医疗卫生服务的发展,强力影响着医疗服务供给侧结构的变化。表现在:

1.医保诊疗费用超支,医疗服务机构自负。国家医保制度初衷是要以合理的基金统筹,取得较高的医疗保障水平。医保制度全国一致性地采用“总额管理”,这就是美国纽约州曾经有实施的“以费用支出为中心”的医疗卫生政策,预先规定了一个区域每年的医疗保险费用“总额”即“总额控制”,而“总额控制”的制度细化到平均每诊次费用、平均每次住院费用、报销比例等诸多诊疗指标,也就等于医保制度限定了每年只允许有多少个人数(诊疗次)接受诊疗的费用,超出人数后的费用超支,制度就不受理了,医疗服务机构得自负。这是典型的计划经济产物。全国一致性地存在的“超支”问题表明,这个“计划”,与人民群众的需求总量、经济社会发展实情存在明显差距,而这个差距不由设计者去承担,反而硬性由服务者去承受。医保制度对参保人诊疗测算和统筹基金不足的处理措施只要求医疗服务机构去消化。这是当前全国医保制度的共性问题,也是当今医患矛盾滋生根源之一。

2.医疗服务机构把工作注意力较多地放在围绕医保制度上

由于医保制度的全覆盖性,区域人口基本上都成为医保人口,医疗服务对象基本都是医保病人,医疗机构、医务人员为了遵循医保制度、防控“总额 ”超支,医疗机构不得不增设“医保科”“医保办”,专人专管,研究医保政策,围绕医保病人诊疗费用分配额度展开严密监控、管理和制订院内操作策略,医院将总额分配到科室、科室分配到医生,医院电脑实时动态监控费用,上半医保年度每月召开一次医保病人诊疗费用分析专题会议,下半年度则半月召开一次,年度结束前的二三个月,严密控制诊疗病人、限制入院,甚至有机构动员医务人员休假,不再接纳参保人住院,努力减少“医保超支”。在整个医疗行为中,“费用”成为第一思考要素,医保弦线时刻紧拉,临床科室、医生处于医保费用高压下开展医保病人诊疗服务,“超支”成为医院、医生脑海中常态占据的问题。医保总额和各项指标,成为分散医疗技术人员专业精力的一个因素,也束缚着高新医疗技术的应用和发展。

3.医保的当事人没有参与到“总额控制”中

医保制度由国家提出、政府实施,“以合理的基金统筹,取得较高的医疗保障水平”统筹的基金总量不高,而要求的保障水平不低。全国几乎一样地,参保人年度只需几百元的保费,就可以享受全年“不限次数、不限总额费用”的较高保障水平的医疗报销。从我们了解到的全国各地情况大致一样,政府部门都坦承“医保基金不足”,而应对这个“不足”的措施都只有一样的把“总额”放在医疗服务机构去“消化”, 对费用超支政府不负责。作为医保制度的当事人——医保参保人只管去看病,看多少不需管,费用“总额”不需管;没病的也去“检查检查”,不去使用也没积蓄和奖励。

4.医保制度导致了医疗行为以“费用为中心”

医保制度对医疗卫生服务和医疗卫生技术发展产生了导向影响。医保制度全覆盖注定使医疗卫生服务的对象都是参保人,都需要按照医保制度的约定进行诊疗,制度的规定措施条文越多、越细,对诊疗的规限就越多,加上费用“超支自负”,医疗卫生服务行为不得不转向为“以控制费用为中心”的经营行为,医疗机构、医务人员在医疗服务过程中,首先需要把注意力集中到医保制度的规定和费用控制上,最优的诊疗措施可能不一定适合医保制度,如微创手术对比传统手术是治疗创伤更少、康复时间更短,而费用更高,往往超出医保限额的平均水平,自费比例也相应增加,导致医保总额、报销比例等指标的超越。医务人员在医疗行为中还需要思考平均费用额度、检查费用比、药品占比、自费百分比等制度指标,这些控制指标无疑需要占用了医务人员的部分精力,防碍“专心”治病。十多年前在全国开展的争创“百家医院”时倡导的“以病人为中心”的服务理念,渐渐远去,现在已经很难看到有医院“以病人为中心”这样的提法了,代之以“以医保费用控制为中心”的医疗经营,这一政策与美国纽约州当年“以费用支出为中心”而不是以“病人为中心” 的医疗体系何其相类似。

二、顺德医疗服务需求及医保情况

我们通过调研近五年顺德的医疗服务量及费用、医保诊疗及费用等情况,反映问题如下:

(一)顺德医疗服务需求及费用与本地区经济社会发展和人民生活水平相称

以最新调研的2014年和2015年数据为例进行分析:

2014年全区常住人口251.00万人,门诊总诊次为2381.4238万人次,年常住人口平均门诊就诊9.49次,平均诊次费用100.06元。住院方面,总住院人次327347人,年常住人口住院率13.04%,平均住院次均费用7192.55元。

2015年全区常住人口253.53万人,门诊总诊次2327.3546万次,年常住人口平均就诊9.18次,平均诊次费用107.27元。住院方面,总住院人次333055人,年常住人口住院率13.14%,平均住院次均费用7701.13元。

以上两年的数据比较一致,反映顺德人民群众的医疗需求、费用开支、诊疗行为较为合理,费用水平与本地区人们的生活水平相符。

(二)顺德医保制度及其“费用总额”与顺德人民医疗需求及费用开支存在明显差距

顺德现行的医保制度,源于2007年实施的职工医疗保险市级统筹和2009年实施的居民住院基本医疗保险市级统筹,由市社保部门设定每年医保基金总额,实行“总额控制”,将年度计划基金总额分配到各定点医疗机构,定点医疗机构得到的分配额度,就是年度内医院可以诊治参保病人的总额。定点机构除限定总额外,住院方面还要考核平均住院费用、报销比例、药品比、检查比、自费比等。总额和平均定额,可以说,这个分配额就是限定了年度内机构能诊治多少个参保病人,超出人数(总额)就是超支。基本门诊方面,2016年起对医疗机构实施门诊“总额控制”,(原来是考核次均决算定额、日均结算定额),考核处方天数、报销比例、药品占比、检查占比、刷卡率等。

医保总额门诊、住院费用都不能满足人民群众的需求。从我们调研的2011年以来的数据表明,两保医疗每年都在亏损,每家医疗机构都亏,小医院小亏(可以向大医院“推荐”“转介”病人),大医院大亏(难以抵挡病人求医,向更大医院“推荐”病人受到转诊指标限制),如顺德区第一人民医院、区中医院、同江医院,年均两保亏损达2000万元以上。请看2014、2015两年的统计分析数据,医保门诊是按次均费用进行决算: 2014年全区医保门诊共9697121诊次,占当年全区实际就诊诊次的40.72%;参保人数1499158人,参保人年人均就诊6.47诊次,次均报销费用25.69元,社保支付次均19.48元。医保门诊仅按实际平均门诊(100.06元)的25%水平(25.69元)报销,已使全区医疗机构亏损共达6000多万元。2015年全区医保门诊共9514154次,占实际门诊总数的40.88%,医保参保人数1536766人,年人均就诊6.19次,平均诊次报销24.72元,社保支付次均20.22元,全区医保门诊共亏损4280多万元,两年医保门诊亏损超过1亿元。

住院方面,2014年医保两保住院人数183666人,占全区实际住院人数的56.11%,职工平均住院次均报销费用6733.01元、社保支付6236.85元占报销额92.6%,居民报销4653.94元、社保支付3573.61元占报销额76.8%。全区医保两保住院共亏损1.4亿多元。

2015年,医保两保住院人数193573人,占全区实际住院人数的58.12%,职工平均住院次均报销费用6871.62元、社保支付6604.02元占96.1%,居民报销4915.81元、社保支付4125.21元占83.9%。两保共亏损1亿多元。

从上面两年的数据呈示,在全区医疗需求量及费用开支合理的情况下,两保门诊就诊仅占全区实际门诊40%、两保住院仅占全区实际住院56~58%的情况下,就已经造成全区医疗服务机构每年两保共亏损超亿元,这说明,我区医保“总额控制”的“总额”不能满足合理需求,换言之,医保总额不足。

(三)医保制度只对医疗服务供给侧实施总额控制,没有对需求侧(参保人)相应同步控制,造成求过于供

我区当前实施的医保制度是“总量控制”,严格来说是对定点医疗服务机构“总量控制”,限定每家定点机构的年度“总量”,以平均定额、报销比例、检查比例等硬性指标进行考核定点机构。这是针对供给侧的“总量控制”。

而对于医保当事人(需求侧)的保障承诺偏多,采取全开放政策,没有采取相应控制措施。表现在:

1.医保病人就医不同步设限。医保制度只对定点服务机构设置包含总量在内的各项指标限制,对服务对象没有任何约束机制,不论是门诊或住院,参保人可随意选择辖区内的定点机构就医,对参保人的年度就医次数、诊次费用和年度总额不限上限;

2.基本门诊的保障超越“基本”的含义。如医保基本门诊为例,顺德区《顺德区城镇居民基本医疗保险门诊药品目录》的药品目录过多过大,可在基本门诊报销使用的药品达1019种,以不同剂型统计则达2676种,品种涵盖国产、合资、进口,最贵单价有300多元的白蛋白也在目录中,单价超过3元的很多,单价超过10元的也很不少(未具体统计),如按2013、2014年的日均费用决算(2.94元,2.78元),以降血压药缬沙坦(代文,单价6.14元/ 粒)为例,一天处方量开半粒药都要亏本。(病人要是说我几年来一直都服这个药,那医院得找好几个其他基本门诊病人就诊时用低价钱单价的药品治疗来拉平这个服用代文的基本门诊病人,否则,要么医生不开这个代文被投诉,要么医院亏本开代文给这参保人)。

医保住院方面,只对15天内再次住院进行约束,对普通疾病住院没有控制措施,参保人可多次住院,全年报销额度也未设上限。

(四)医保基金“总额不足”,由定点医院单方承担

据职能部门介绍,医疗保险基金确实存在“不足”。社保筹集医疗保险基金水平确定的原则是“以支定收”,这个“支”可以理解为“医保计划开支” ,这个“计划开支”就是医保基金的“总量”,既是“计划开支”,又承认“不足”,这只能说是计划不准确了。医保制度采取年度“总量控制”以控制一年的医疗保障开支,是典型的“以费用为中心”制度。“总量控制”以控制医疗服务机构为着力点,让医疗服务机构单方承受医保基金总额不足的责任,筹资不足和测算保障水平不准确不需要承担责任,参保人也不需要进行总额限制。

从前述调研的数据分析看,顺德的医疗服务总量与人口比例、费用水平与经济生活水平相称,医保病人门诊就诊仅占总就诊量的40%、报销费用(约25元)仅为平均门诊费用(约100元)的25%,就已经使全区医保门诊“总额”2011~2014年共超支1.66亿元/4年;医保住院病人仅占全区住院病人的58.12%,2010-2014年职工医保住院共超支1.24亿元/5年、居民医保住院超支2.79亿元/5年,这是医保“支”严重不足的表现,假如我区全部就医者90% 以上是参保人,“超支”情况更不敢想象。我们调研分析认为,这样的“总量”不足,又对参保人就医不设上限的保障承诺,有不自量力之嫌,是造成“超支”的主要原因。由定点机构承担这样的“超支”,有欠合理。

(五)顺德医疗服务及医保存在的其他问题

1.医疗机构存在违反医保制度行为。

据职能部门调查,全区定点机构,都存在一定程度的违反现行医保制度的行为。

一些定点医疗机构没有按医保制度严格约束医疗行为,小微疾病住院、体检住院,尤以职工医保病人较为多见(职工医保基金总量相对较大),大处方、大检查等现象也有发生,虚开处方、虚假检查、虚增用药天数、诱导参保人自费住院(应对总量不足)等现象时有发生。这主要是医疗机构钻政策空子思维、追逐利益所致。

2.参保人对医疗服务存在过度需求和不合理消费。

参保人存在主动要求住院、要求住院体检、不愿意出院等现象,尤其以年度体检形式住院,慢性病病人用完年度特定门诊额度后要求住院以补充门诊治疗药量等现象。一些医院以不收取参保人住院起付费、不收取自费比例部分费用等引诱病人住院,较为多见,使医保基金开支增加。医保制度对参保人的报销权益、住院和门诊次数、年度额度等约束力不足甚至欠缺,且医保制度对个人使用不设定结余和累积,导致参保人感觉不用就白亏了。医保制度对参保人就医行为约束力欠缺,是参保人不恰当消费医保基金的原因之一。

3.医保制度中的“轻病住院”问题矛盾较多。

    由于“轻病”标准不明确,也不易设定,且与以预防为主、病向浅中医的理念、方针和原则相冲突,容易产生矛盾,同时存在不收住院病情演变后发生医患纠纷风险。

4.医保制度衍生医院内添置“自费药房”。

由于医保制度中,对参保人诊疗的诸多参数进行约定,如报销比例、自费比例、药品比例、检查比例、平均费用等,为了控制参保人诊治的相关指标,医疗机构全国都一样地在医院内添置了“自费药房”,把非医保报销目录的药品、器材、耗材等,特别是贵重药品、耗材等放置在“自费药房”中,让病人在“自费药房”中直接缴费购买,费用不纳入病人的诊治总费用计算中,导致病人住院总费用“水份”不低。这是中国医保制度的衍生物。这个问题也侧面反映:医保报销率“高”,有很多水份,可以说是个政绩欺骗。

(六)针对以上医保制度以及医疗保险基金“不足”问题,我们提出以下改革建议:

1.实事求是改革医疗保障制度:以经济能力定基金量,以基金量定保障水平

医保制度改革要动真格,要真抓实干,要敢于创新。要客观地、结合实际地真实评估本地区人民群众的医疗保障需求,筹资水平和年度定额都要回归现实,与本地区的物价、人民的物质生活水平和医疗消费水平相适应,制度要接地气,不搞政绩保障承诺、面子工程、好大喜功,不大包大揽。如果每年参保人就医才只占总就医的五成,但还是年年普遍“超额”,你还能总是写总结说“制度好、保障水平高”吗?

2.创新医保制度改革:好钢用在刀刃上,把有限的基金用在恰当的保障上,实施保障结构性改革

在医保基金有限的情况下,医疗保障,到底要保障什么,保障到什么程度,是我们需要认真研究的关键问题。医保的初衷是保障“病有所医”,防止“因病致贫、因病返贫”,医保制度应当有的放矢,按照这个目标去设置。下面提出保障结构改革的建议:

(1)基本门诊改革:小病自主,基本门诊聚焦保障慢性病、大病

多年来,医保基本门诊制度把巨大的精力和财力都大包大揽地消耗在三几元钱一天的“基本门诊”常见小病上,如感冒、咳嗽、普通腹泄、咽喉肿痛等,耗去职能部门、医疗服务机构大量的人力物力,好钢没有用在刀刃上,有限的基金没能用到实处上,还惹出一堆堆问题和矛盾。试问,这些常见小病的门诊医疗,会让人民“因这些小病致贫、返贫”吗?回答是否定的,珠三角人再穷也不会看不起几元钱的感冒,也不会因感冒等小病而富后返贫。现行医保制度保障的基本门诊,保错了地方,保过头了。门诊病人中,需要保障的是慢性病、影响生活质量的大病、病伤残后遗症等需要长期治疗、护理和康复的疾病,如高血压、冠心病、心衰、脑中风、糖尿病、肺气肿慢性呼吸衰竭等等疾病,这些需要长期治疗的疾病才会是“因病致贫、因病返贫”的疾病。因此,我们建议,取消现行的基本门诊制度,改革为将门诊医保基金分为两部分(比例请精算师测算),一部分为“普通门诊基金”用以参保人日常普通小病的诊疗,每月定额划拨到个人医保卡帐户中,由参保人自行支配,发生小病如感冒、腹泄等可自行就诊或自行在药店购买非处方药治疗,医保卡中费用为个人自由支配和累积。另一部分为“特定门诊基金”,这部分应该占较大部分,在现有特定门诊的基础上,进一步完善、优化该项保障门诊,将所有需要长期治疗的慢性疾病列入保障范围,按病种科学制定定额,例如现行的高血压病5000元/年等,参保人可自行选择医疗定点机构诊治。这样真正起到防止“因病致贫、因病返贫”的保障作用,重点解决慢性病、大病、病伤残等需要长期医疗的问题,减少普通小病门诊的矛盾和纠纷。

(2)住院医保改革:基本保障普通疾病,多重保障重大疾病

我们研究认为,住院医保也要分清保障普通疾病住院和重大疾病住院两部分,把医保住院基金分成两部分(请精算师测算),对参保人普通疾病住院要有一定额度的年度限定(总量控制),每年度诊断为普通疾病住院(医保需要组织制定疾病分类及标准)的参保人设定一定的总额,社保要在社保卡中能查到住院限额的使用和结余情况。年度内诊断普通疾病住院特别是多次住院,导致费用超出总额的,超出部分由参保人承担(如果医疗机构负有责任如诱劝参保人住院等,医疗机构属于违规,按违规处理),让参保人也主动参与到总额控制中。对较重大疾病(社保组织制定标准)住院给予倾斜保障,合理超出总额的,由现行的“重大疾病保险”(可以扩大该项保险力度)来接力,还可以建立商业保险、慈善救助等多种途径来补充,确保防止“因病致贫、因病返贫”。

(3)奖励节约:建立医保基金节约奖励制度,鼓励主动节约使用基金

对医保基金的使用,要建立节约奖励制度。对定点服务机构的基金定额有结余的,当年给予一定比例的返还奖励,同时,不扣减次年的分配总额。

对参保人的基金限额包括住院基金、特定门诊基金有结余的和从未使用的,要建立奖励制度,给予一定额度或一定福利的奖励,用过有结余的可以奖励一定比例累计加入个人帐户中;对一年或多年未使用过住院医保基金的参保人,可以按一定比例累计入个人帐户,同时,给予年度一定额度的体检费用奖励,这样对减少或遏制参保人不必要的住院、“住院体检”有一定帮助。

三、共同承担:补偿合理“超额”,分担基金不足

在筹资不足而致使基金总量不足以满足人民群众实际需求的情况下,政府和医疗服务机构共同分担“超额”责任,而不应硬性由医疗服务机构去承受,让服务机构和人员流血还流泪。并在下一年度重新评估和调整筹资水平与保障水平,不让制度僵化。

四、提高违规成本:对违规使用医保基金的行为加大查处力度

查处违规使用医保基金是医保基金管理的重要内容,我区定点机构违规使用基金的现象时有发生,尤其是职工住院医保基金量大、影响面广。对一些医疗定点机构,医疗场所、技术力量、设施、设备等明显与基金使用量不相称的,要加大力度查处,尤其是要加大力度查处、重惩主动诱说、劝导参保人小微病住院、无病住院、体检住院等专用、滥用医保基金的行为,尤其要让惯犯者、专犯者不再有再犯的机会。

对参保人使用基金有违规行为的,也应设立处罚制度,有效约束参保人使用医保基金。

全面深化改革是十八大以来,四个全面工作之一,作为人民群众和政府高度关注、广泛影响民生的医改,要敢于纠错,敢于突破,不随波逐流,锐意创新,攻克难关,建立真正发挥保障作用的医保制度。    

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